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从指南共识——看胃肠道功能障碍及衰竭患者的营养支持

日期: 2018-07-05
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从指南共识——看胃肠道功能障碍及衰竭患者的营养支持


2016年,《中国消化道微生态调节剂临床应用专家共识》 明确指出胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准和营养治疗原则。

大量的实验研究和在临床救治过程中的体会表明,胃肠道功能障碍及衰竭的诊断在危重症治疗中至关重要。诊断要点如下:


胃肠道黏膜屏障功能障碍的诊断要点:

    进行性腹部胀气,肠鸣音减弱,不能耐受饮料和食物的体征超过5d;

    胃肠蠕动消失;

    出现中毒性肠麻痹,有高度腹胀;

    应激性溃疡,无结石性胆囊炎等


胃肠道黏膜屏障功能衰竭的诊断要点:

   有引起胃肠道功能衰竭的前提,如重症感染,休克、黄疸、烧伤、脑血管意外,大手术后,以及有肺、心、脑、肾、肝等器官功能衰竭的患者,出现上消化道出血,应高度警惕胃肠道功能衰竭的发生;

   疑有应激性出血,24内失血超过800mL;

   经内窥镜检查确定胃黏膜有糜烂、溃疡、出血;

  胃肠道本身的疾病和一些全身性疾病也可引起胃肠道功能衰竭,如胃肠道炎症、急性出血坏死性胰腺炎、高位肠瘘、短肠、中枢神经系统疾病、严重创伤、某些药物因素等

 

从指南共识——看胃肠道功能障碍及衰竭患者的营养支持

胃肠道黏膜微生态屏障功能障碍及衰竭的营养及微生态治疗

 

个性化综合营养治疗对胃肠道黏膜屏障功能损伤后的修复至关重要。胃肠道黏膜屏障功能障碍及衰竭时,一方面机体出现代谢紊乱及营养素利用障碍,急需给予补充;另一方面由于多器官功能障碍,不能有效利用营养素及排出代谢产物,应避免过分补充。对此,采用分阶段、个性化代谢营养支持治疗是阻止病情进一步发展的关键性环节。

从指南共识——看胃肠道功能障碍及衰竭患者的营养支持

胃肠道黏膜屏障功能障碍及衰竭的营养及微生态治疗原则:


(1)严格把握禁食指征,尽可能采用肠内营养(EN)和/或经口营养补充(ONS);

(2)肠内营养在初期的主要目的是维护和恢复胃肠道功能和肠道微生态,而不以满足机体营养需要为核心目标,否则易加重肠道负担;

(3)肠内营养治疗以渐进式、分阶段、交叉推进为原则,包含三方面内容:剂型选择由预消化制剂过度到整蛋白制剂;肠内营养初始阶段给予预消化制剂(氮源由氨基酸型或短肽型供),碳水化合物以糊精为主,忌大剂量葡萄糖或蔗糖的组方,使用低脂配方或加入部分的中链脂肪酸(MCT),同时应有充足的卵磷脂乳化。热量来源以碳水化合物为主;氮源渐进,如果使用动物蛋白,早期应该使用深度水解物,建议水解后蛋白肽的分子量低于10000道尔顿以下,从而确保营养在小肠吸收的同时避免结肠富营养化导致的微生态恶化。浓度由低到高,低浓度(0.5kcal/mL能量密度起始);输注速度由慢到快,低流量(20~30mL/次或20~30mL/h);请特别注意,短肽或短肽+氨基酸过度到整蛋白期间,需要评价消化功能的恢复情况;浓度和流量的推进须交叉进行;

(4)大剂量微生态调节剂冲击治疗,以预防肠黏膜屏障功能的恶化,促进肠道微生态的恢复。建议微生态调节剂口服剂量应达1010~1012CFU以上,必要时配合微生态调节剂灌肠;如禁食状态下更需使用微生态调节剂灌肠治疗;

(5)添加益生元和合生元制剂可促进肠道微生态功能的恢复。益生元是指对双歧杆菌等益生菌有促进作用的物质,如低聚糖、可溶性膳食纤维等。益生菌和益生元并存会起到协同作用,这样的制剂称为合生元。应注意的是,因益生元具有非消化性,易在肠道内形成高渗环境,诱发高渗性腹泻,临床根据患者大便次数调节剂量使用,一般每日大便次数在1~2次;

(6)肠内营养配方中添加适量(0.3~0.5g/kg•d)的谷氨酰胺可促进肠黏膜结构和功能的恢复;

(7)使用充足的维生素、矿物质和抗氧化剂可减少肠道缺血及再灌注损伤,促进肠道功能恢复。

 

参考文献:中华预防医学会微生态学分会. 中国消化道微生态调节剂临床应用专家共识(2016)[J]. 中华临床感染病杂志, 2016, 9(3):621-631.

 

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