管理方案 Case
说明: 肠道微生态组成肠道菌群对人体有着非常重要的作用,被视为人体又一“隐藏的器官”,携带着人体“第二基因”。胃肠道不同部位生理状况不同,导致细菌的组成也有一定差异。大肠尤其结肠部位最适宜微生物生存,微生物系统密度最高,细菌数量多达1012 ~1014。肠道微生态与恶性肿瘤肠道微生态失衡与癌变之间关系复杂、相互影响,图1。一方面微生态失衡可能触发炎症和癌变,另一方面炎症和癌变可能促进微生态失衡,从而形成正向放大的反馈环路,促进恶性肿瘤的发生和进展。图1 肠道微生态失衡、癌变和炎症相互作用的机制肠道微生态紊乱,影响肿瘤治疗效果肠道微生态不仅在癌变的过程中发挥重要作用,而且可能影响肿瘤治疗的效果。2013 年《科学》杂志上同时发表了两篇文章讨论肠道菌群对肿瘤治疗的影响。环磷酰胺是一种重要的抗肿瘤化疗药物,还能刺激机体的免疫应答。Viaud S 等人报告环磷酰胺在治疗小鼠肿瘤模型中能促进某些肠道革兰阳性细菌迁徙到次级淋巴器官,刺激识别不同肠道共生菌的效应型Th17 反应和记忆型Th1 细胞,从而调节机体的抗肿瘤免疫。而在缺乏肠道菌群的小鼠模型中环磷酰胺无法发挥有效的抗肿瘤作用。Iida N等的研究显示破坏肠道菌群损伤了皮下肿瘤对CpG 寡核苷酸免疫治疗及顺铂化疗的效果,这可能与肿瘤微环境中髓源细胞产生细胞因子和活性氧自由基的缺陷有关。因此,对肿瘤治疗的最佳反应需要完整的肠道微生态,调整肿瘤患者的肠道微生态平衡可能有助于改善肿瘤患者的预后。肠道生态营养对肿瘤治疗的影响肿瘤患者肠道微生态失衡的主要表现是益生菌比例下降,因此直接补充益生菌或者促进益生菌生长的物质(也被称为益生元),可能有助于平衡肠道菌群和改善健康状况。目前最常用的益生菌是乳酸杆菌和双歧杆菌,主要的益生元类物质包括低聚半乳糖、水苏糖、低聚果糖、菊粉等等。补充益生菌可以减轻抗肿瘤治疗相关腹泻的发生。化疗和放疗引起腹泻的原...
说明: 术前危险因素分层工具可以协助外科医生做术前评估,但这些工具只能评估病人一部分手术风险,如心血管健康状况,对于进行择期手术高龄者进行术前风险评估是不充足的[8];而术前营养状况的评估,是否也应该成为必不可少的一部分?其中,体重作为营养状况的重要指标,到底对围术期病人产生怎样的影响?李兴强等在《术前体成分及营养状况对消化道肿瘤病人临床结局的影响》[1]文中,对其进行了详细的阐述。研究表明,80%的消化道肿瘤病人体重较12个月前下降9.8%[2]。很多肿瘤患者的死亡不是因为肿瘤本身,而是身体消瘦,机体组织内耗严重,无法进行正常的生理活动,无法耐受治疗,瘦骨嶙峋而亡。非自主性体重下降导致体成分发生显著改变,早期变化为瘦体组织显著消耗,脂肪组织消耗不明显或轻度增加;后期表现为瘦体组织与脂肪组织同时显著消耗,预示机体能量储备、器官功能及免疫功能逐渐下降,感染性疾病发生率增加。 01 脂肪组织消耗,死亡率增加肿瘤病人在未发生恶液质前,白色脂肪组织会发生棕色化反应,生成“米色(beige) ”细胞。脂肪细胞棕色化后通过增加REE水平,使机体处于高代谢状态,促进脂肪组织分解[3]。Tegels[4]对术后6个月胃癌病人皮下脂肪进行分析,生存者平均皮下脂肪面积为(155.5± 74.32)cm2,显著高于死亡者(108.0 ± 70.0)cm2。02 肌肉衰减,术后并发症、住院时间及死亡率显著增加相关研究已经报道,消化道肿瘤病人治疗前已存在骨骼肌严重消耗,出现肌肉衰减症,其患病率为17% ~ 79%[5]。肌肉衰减症的出现是肿瘤代谢旺盛的一种反映,代谢活力增强加重机体系统炎症反应,继而导致肌肉组织消耗[6]。骨骼肌衰减可对肿瘤病人近期及远期结局产生不同影响。肌肉细胞分泌一种肌细胞因子(myokines)可抑制肿瘤细胞的生长,肌肉衰减过程中肌肉细胞数量下降...
说明: 口腔黏膜炎是癌症患者放化疗过程中一种常见的并发症。一般癌症患者口腔黏膜炎的发生率为30%~40%;接受细胞毒性药物治疗的实体肿瘤患者,口腔黏膜炎的发生率为15%~40%;接受常规放疗或放化疗同时进行的头颈部肿瘤患者口腔黏膜炎的发生率为85%~100%;接受清髓治疗和自体造血干细胞移植的恶性血液病患者的发生率高达90~100%。可以看出,头颈部肿瘤和恶性血液病患者是口腔黏膜炎发生的高危人群。 放射性口腔黏膜炎的评估 表:世界卫生组织(WHO) 放射性口腔黏膜反应评价标准分5等级等级 症状可进食类型0级无红肿、疼痛,无吞咽困难普通食物1级红肿、疼痛、轻度吞咽困难,能进固体食物能进固体食物2级斑点黏膜炎(<1<2 面积),中度疼痛,中度吞咽困难能进流食或软食3级片状黏膜炎占照射区面积50%,重度疼痛,重度吞咽困难仅能进流食4级片状黏膜炎占照射区面积50%以上,有出血和坏死,需要停止放疗静脉或肠内营养支持  2级以上放射性口腔黏膜炎患者都应该进行营养干预  从分级可以看出,2级以上黏膜炎患者只能以流质饮食为主,因此,许多患者选择家庭自制流质饮食:有限的胃口被许多低能量密度的果汁、菜汤、肉汤、米汤等所占据。随着抗癌治疗的持续,患者体重持续下降、口腔黏膜修复缓慢、加重相关的不良反应,产生恶性循环,导致治疗中断、疗程延长,影响治疗效果,却找不到原因。这是因为家庭自制流质是一种不均衡膳食,能量密度极低,约为0.57kcal/ml,而医院专业肠内营养液能量密度约为1kcal/1ml,甚至达到1.5 kcal/1ml。若长期只用家庭自制流质,不仅会浪费胃容量,导致患者最终热量不足,体重下降,最终导致治疗中断、感染、住院时间延长和死亡。1000ml食物舒能素(肿瘤专用配方肠内营养制剂)米粥牛奶西瓜汁热量(千卡)10154605...
说明: 肿瘤免疫营养治疗指南肿瘤免疫营养(cancer immunonutrition)是指应用一些特定的、能改善肿瘤患者营养状况及调节机体免疫和炎性反应的营养物质,从而实现减少感染及非感染并发症、缩短住院时间、提高治疗效果的作用。 肿瘤患者多存在免疫异常,代谢紊乱、营养不良、恶液质及体重下降是其常见伴随症状和体征,手术、放疗、化疗等治疗方法会进一步损害肿瘤患者的免疫系统、加重营养不良,可能增加其复发及死亡的风险。因此,免疫失衡、炎性反应及代谢异常贯穿肿瘤发生、发展的整个病程,免疫营养治疗不再是一种单纯给予营养物质的技术,而是调节免疫、炎症反应和改善代谢的针对性治疗措施。 应用于临床的免疫营养素主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、维生素、微量元素、益生菌和益生元等。氨基酸中研究较多的有谷氨酰胺、精氨酸和支链氨基酸;脂肪酸中主要是ω-3 不饱和脂肪酸;维生素类主要包括维生素C、维生素D 和维生素E等;微量元素主要包括锌、硒等。肿瘤免疫营养治疗指南推荐意见1、胃肠道肿瘤患者 无论术前营养状况如何,推荐术前应用免疫营养治疗5~7 天(证据级别:中;推荐级别:强)。 2、术前营养不良的胃肠道肿瘤患者,术后若无并发症应继续应用免疫营养治疗5~7 天,若伴有并发症则应持续应用至经口进食恢复且能提供60% 的能量所需时。(证据级别:中;推荐级别:强)。 3、非手术胃肠道肿瘤患者 可以应用免疫营养治疗(证据级别:低;推荐级别:弱)。 4、推荐保留肠道功能的胃肠道肿瘤患者 首选肠内途径应用免疫营养(证据级别:中;推荐级别:强)。 5、虽然指南对部分单一免疫营养素如精氨酸、谷氨酰胺进行推荐,但其作用机制尚不完全清楚、基础研究结果不一,且缺乏临床研究证据,有待于进一步证实(证据级别:低;推荐级别:弱)。 6、 建议使用复合免疫营养配方,暂...
说明: 前言癌细胞大军入侵,身体最缺什么营养素来抵御?尤其在补充营养时,却得面对化疗副作用造成的口腔黏膜炎、厌食症、噁心、腹泻等情形。事实上,由于癌症病患体内细胞代谢改变,必须特别注重糖类、脂肪与蛋白质的摄取比例,靠此三大类营养素「加油」,才有力量面对下一次化疗。根据专家提出,癌症病患往往是营养不良的易发族群,其中又以胰脏癌、食道癌、上消化道癌、头颈癌与口腔癌最易发生。癌症病友因为生理代谢的特性,容易发生异常乳酸堆积、体重减轻、发炎指数上升。癌症病患的症状包括:早期胰岛素阻抗、葡萄糖耐受不良( 60%癌症病患有此现象)、来自乳酸和胺基酸的糖质新生作用增加(乳酸和胺基酸来自肌肉),以及肝脏葡萄糖生长增加(来自乳酸)。所以,必须透过专业医师、营养师介入进行营养照护,减轻化疗、放疗所带来的副作用,以提升癌友生活品质,防止营养不良或癌症恶病质。癌症病友在化放疗期间,需要足够的营养补给台湾胸腔肿瘤病友支持协会理事长暨台大医院胸腔外科主任李章铭医师指出,癌症病友在化放疗期间需要足够的营养补给,如果营养不足,恐难以面对下一次的化放疗。包括患病忧郁情绪、放化疗副作用造成口腔黏膜炎、厌食症、噁心、腹泻等,都会影响营养状况。李章铭主任表示,癌症病患因为体内细胞代谢改变,必须特别注重糖类、脂肪与蛋白质的摄取比例:1摄取低糖:可减低癌细胞针对葡萄糖所生成的乳酸,乳酸的堆积,会促进癌症患者体内的发炎反应,或血管增生现象。2提高优质脂肪:建议提高优质脂肪摄取量,脂肪为癌症患者运用效率最高的营养素,脂肪要选择好的脂肪来源,如中链脂肪酸(MCT Oil)、鱼油(Omega-3 fatty acid)等,以防止癌友体重变轻,让营养不良的状况减少在治疗的过程。3补充蛋白质:补充蛋白质可帮助帮助减少癌症患者肌肉耗损,帮助组织再生、伤口癒合及组织重建。6成以上的癌友在治疗过程中,曾有进食困难经验台湾癌症基金会营养师赖怡君...
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