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非终末期肿瘤患者围手术期营养方案

日期: 2016-07-07
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  非终末期肿瘤患者围手术期营养方案 

外科肿瘤病人营养不良的患病率高达40%~80%。营养不良是导致术后并发症的危险因素,加之术前肠道准备和术后禁食更加影响营养物质的摄入,从而对患者造成严重影响,如降低手术耐受性,增加手术危险,延长术后机体恢复和增加并发症机会。 

另外,恶性肿瘤病人不但多伴有营养不良,而且还存在免疫抑制。免疫抑制的原因在于肿瘤不仅能直接侵犯免疫器官引起免疫抑制,还可释放免疫抑制因子而降低宿主免疫力,诱导体内抑制性细胞增多。 

因此,营养支持(EN)在恶性肿瘤围手术期是十分必要的。 

一项关于胃肠道恶性肿瘤围手术期给予营养支持的研究[1] 

实验组营养肠内营养支持(EN),对照组应用肠外营养支持(PN),均与术前5天开始给予营养支持,两组患者进行相等热量和氮量营养支持治疗,对比如下: 


 

实验组(EN)

 

  对照组(PN)

手术时间

 

  ↓

 

 

术中出血量

 

排气时间

 

术后住院时间

 


术前1天

术后8天

术前1天

术后8天

营养指标

 

↑ ↑

 

↓↓

 

免疫学指标

↑↑

↑ ↑

 

 

↓↓

 

 

注:(一)变化不明显

结果显示:

实验组患者手术时间,术中出血量,排气时间,术后住院时间和并发症均低于对照组, 与营养指标:术前1天时实验组血清白蛋白(ALB),前白蛋白(PA),转铁蛋白(TRF)等营养学指标均有上升趋势,而对照组变化不明显,并且实验组各指标均高于对照组;

术后8天时,实验组上述各指标也均比术前有所提高,而对照组则比术前有明显下降,且实验组各指标均高于对照组。

免疫指标:术前1天实验组NKC活性和淋巴细胞数等免疫学指标均有上升的趋势,而对照组变化不明显,并且实验组各指标均高于对照组。

术后8天时,实验组上述各指标也均比术前术前有所提高,而对照组则比术前有明显下降,且实验组各指标均高于对照组。

可见,在围手术期应用肠内营养支持后,可以有效改善患者营养状况和免疫功能,提高手术效果,促进术后康复,减少并发症的发生。

 

非终末期手术肿瘤患者营养治疗的目标:

提高患者对手术的耐受性,降低手术并发症发生率和手术死亡率

 

肿瘤围手术期患者的营养需求:

术前:

(1)对于中,重度营养不良的大手术患者,术前10-14天就开始进行营养干预。

(2)术前2-3小时可以进食流食。术前禁食6小时,禁水2小时 

术后:

术后24小时胃肠功能恢复即开始肠内营养

 

1、能量

卧床患者:按照20-25kcal/kg/d 估算

可下床患者:按照 25-30kcal/kg/d估算(心,肝肾,肠功能严重障碍除外)

正常状态下三大营养素供能比:碳水化合物 50-55%,脂肪25-30%,蛋白质15%

2、高蛋白:

整蛋白:适合大部分患者肠内营养治疗。富含BCAA的氨基酸制剂及水解蛋白等短肽制剂。

每天按照 1.5-2.0g/kg/d 计算所需量

3、脂肪:比例可以适当提高,优先选择中/长链脂肪酸、w-3脂肪酸、w-9脂肪酸,

4、碳水化合物 其功能比可适当降低

5、微量营养素

按照需要量100%补充矿物质及维生素,根据实际情况可调整其中部分微量营养素的

用量。

6、补充含有免疫调节成分(精氨酸,w-3脂肪酸,谷氨酰胺和核苷酸)的食物或肠内营养制剂

 

免疫营养能以特定方式刺激免疫细胞增加免疫应答,维持正常,适度的免疫反应,调控细胞因子的产生和释放,减轻有害或过度的炎症反应,维持肠屏障功能。不但能纠正病人的营养不良,还能改善病人免疫抑制状态,使术后并发症发病率(特别是感染性并发症发生率)和住院天数均有下降。

 

精氨酸,能提高手术,创伤,肿瘤等病理情况下IgE,IgG的浓度,改善机体的体液免疫功能,它能改善巨噬细胞对肿瘤的细胞毒作用;提高杀菌活性,调节氮平衡和蛋白质合成。

w-3多聚不饱和脂肪酸,来自鱼油,是一种强效抗炎因子,能提高机体免疫应答。

谷氨酰胺它能降低应激期骨骼和肠道的蛋白丢失,提高巨噬细胞和中性粒细胞的吞噬能力,并且是多种细胞的主要能源物质,特别是肠粘膜细胞,它能维护肠粘膜结构的完整性,降低肠粘膜的通透性。

核苷酸促进蛋白质和核酸的合成,改善氮平衡,改善肿瘤患者的细胞免疫和体液免疫,增强患者的防御机制,从而发挥抗肿瘤的作用。

 

一项关于恶性肿瘤围手术期免疫营养素的应用研究显示[2]

将恶性肿瘤患者随机分为三组

免疫营养组,术前5天起连续口服肠内免疫营养制剂5天,术后第1日起,给予肠内免疫营养制剂7天。

普通营养组,术前5天起连续口服等氮等热量的普通肠内营养制剂5天,术后第1日起,给予等氮等热量的普通肠内营养制剂7天;

对照组,不行围手术期任何营养支持。术前常规按手术需要进流质或半流质饮食,术后常规补液治疗,肠功能恢复后逐渐恢复正常饮食(从流质、半流质到普通饮食)。 

结果显示:


 

免疫营养组

 

普通营养组

 

对照组(常规饮食)


 

术后1天

 

术后8天

 

术后1天

 

术后8天

 

术后1天

 

术后8天

免疫指标

 

↑↑

 

 

(+)

 

 

 

营养指标

(前白蛋白)

 

 

↑↑

 

 

 

 

 

 

 

炎症指标

↓↓

 

 

 

 

术后并发症发生率

 

 ↓

 

 

 

 

感染性并发症发生率

 

 

 

 

 

住院天数

 

 

 

 

 

 

↑↑










  免疫营养组的术后并发症发生率、感染性并发症发生率和住院天数明显低于普通营养组合对照组

免疫指标:术后第一天,三组的IgA、IgM、IgG、CD3、CD4、CD4/CD8、NK细胞、淋巴细胞总数,淋巴细胞比例均有所下降。说明手术创伤所致的代谢变化可加重肿瘤病人本身就存在的免疫抑制。

术后后4、8天免疫营养组的IgM、IgG、CD4、CD4/CD8、NK细胞、淋巴细胞总数,淋巴细胞比例升高明显。普通组升高不明显。说明围手术期肠内免疫营养支持能在术后早期达到改善免疫功能的作用,而普通肠内营养支持却不能纠正手术创伤所致的免疫功能抑制。

 

炎症指标:三组C-反应蛋白 (CRP)在手术后第1天均明显升高。术后第4、8天免疫营养组CRP下降明显。这证实了围手术期肠内免疫营养支持可在术后早期减轻手术创伤后病人的应激和炎症反应程度,从而减轻过度和有害的炎症反应对机体的损害。

 

营养指标:术后第8天,两肠内营养组体重,白蛋白高于对照组;免疫营养组的前白蛋白在术后第4、8天高于其余两组。说明围手术期肠内免疫营养可在术后早期改善内脏蛋白浓度,有助于促进急性期蛋白质合成向结构蛋白合成转化。

 

结论:围手术期肠内免疫营养支持可在术后早期提高恶性肿瘤病人的免疫功能,减轻手术创伤后的应激反应程度。

 

可见,对于恶性肿瘤患者,术前及术后早期肠内营养不但可以改善营养状况,调节免疫功能和炎症反应,还能够保护肠粘膜屏障,防止肠道细菌移位,提高对手术和化疗的耐受性,降低术后并发症的发生率,促进组织修复和伤口愈合。

有研究表明,术后早期肠内营养在肿瘤患者的治疗中具有重要作用,但如果只是在手术后早期使用肠内营养,起效慢,对临床预后的改善作用有限。另有研究表明术前肠内营养比术后早期肠内营养对恶性肿瘤患者围手术期的免疫功能改善更加明显。有学者提出假设:手术创伤触发了促炎过程与免疫抑制之间的级联反应。术前如果有营养支持,便能够在手术损伤前就达到维持或提高患者的免疫功能。但如果等到损伤已经开始后再加入介导物质(免疫增强物质),那作用将远远小于在损伤开始时已经在血液循环中存在这些介导物质的效果。

 


 

营养不良的评估:

 

患者营养风险筛查NRS-2002评估表

 

一、患者资料

姓名


性别


年龄


身高(m)


体重(kg)


体重指数(BMI)


1个月前我的体重是


6个月前我的体重是


临床诊断


二、疾病状态

疾病状态

分数

若“是”请打钩

●骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病:肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤

1


●腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤

2


●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患(APACHE>10分)

3


合计



三、营养状态

营养状况指标(单选)

分数

若“是”请打钩

●正常营养状态

0


●3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量(与需要量相比)减少20%~50%

1


●2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量(与需要量相比)减少50%~75%

2


●1个月内体重减轻>5%(或3个月内减轻>15%)或BMI<18.5(或血清白蛋白<35g/L)或最近1个星期进食量(与需要量相比)减少70%~100%

3


合计



四、年龄

年龄≥70岁加算1分

1


五、营养风险筛查评估结果

营养风险筛查总分


处理

□总分≥3.0:患者有营养不良的风险,需营养支持治疗

□总分<3.0:若患者将接受重大手术,则每周重新评估其营养状况

执行者:  时间:

 

参考文献:

[1]阮戈. 肠内营养支持在胃肠道恶性肿瘤患者围手术期的应用[J]. 中国普通外科杂志,2012,06:749-752.

[2]徐亮,姚晖,庞明辉,魏仁志,綦小龙. 肠内免疫营养对胃肠道恶性肿瘤围手术期免疫功能的影响[J]. 中国现代医学杂志,2006,18:2856-2858.

 

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