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围术期营养支持方案

日期: 2016-07-07
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在中国13个大城市19所三级甲等医院显示高达33.9%的普外科患者存在营养风险。在11个中心中等医院和小显示有29.7%的普外科患者存在营养风险[1],而消化道围术期患者更易发生营养不良,是胃癌、胰腺癌和食管癌患者约80%,大肠癌患者中约60%存在营养风险[2]

营养风险筛查2002(NRS-2002)建立在较强的循证证据基础上,因此被多个国家营养学会推荐使用,NRS≥3分即提示存在营养风险,需要进行营养支持[3]

围术期营养支持方案

存在营养不良的围术期患者手术耐受能力、免疫应答能力、创伤愈合速度会大大下降,而术后并发症发生率、住院时间、花费、死亡率则会升高或延长[4]。而营养良好的围术期患者情况却恰恰相反,术后并发症发生率、住院时间、花费、死亡率则都大大下降,手术耐受能力、免疫应答能力、创伤愈合速度提升或加快[5] 。因此,围术期患者进行营养支持是什么必要的。

营养支持首选肠内营养[6],If the gut works,use it!只要胃肠道有功能就应该利用它,相较于肠外营养,肠内营养的优势也很明显,费用低,符合生理,维持消化道形态和功能,减少肠道菌群移位等等[7]

营养支持时,应充分考虑患者的实际需求补充相应的肠内营养,肠内营养的决策树如下[8]

围术期营养支持方案

对于胃肠道消化吸收存在障碍的患者,应首选预消化(短肽)的配方,对于胃肠道消化吸收正常的患者,选择整蛋白的配方。

对于围术期的患者,无论在术前或者术后都应根据以上决策树考虑进行肠内营养的支持,指南推荐[9]

  ° 有营养不良风险的大手术患者,术前需进行10-14d的营养支持(A)

  ° 以下患者应尽早开始营养支持:预计围手术期禁食时间>7天;预计10天以上经口摄入两  无法达到推荐摄入量的60%以上(D)

  ° 术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受口服营养支持,在住院之前就可以开始肠内营养支持。没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者,建议仅需麻醉前2小时禁水,6小时禁食(A)

  ° 手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者,可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食,包括清水。(A)

  ° 条件允许下进入ICU24 ~ 48h,血流动力学稳定、无En禁忌症,即可进行肠内营养干预。

而对于能量及蛋白质方面,指南也推荐[3] [8]

  ° 围手术期的患者能量目标需要量首选间接测热法实际测量,无法测定时可采用体重公式计算法(25~30kcal/kg)或能量预测公式法(证据级别:中)(60kg≈1500~1800kcal)

l  BMI≥30,推荐能量摄入为目标需要量的70%~80%

l  择期手术约增加10%,严重创伤、多发性骨折、感染可增加20%~30%

l  大面积烧伤最大可增加100%

  ° 危重病患者急性应激期营养支持热量目标为20~25kcal/kg/d,在稳定后,能量供给可增加 到25~30kca/kg/d

  ° 围手术期患者蛋白质的目标需要量为1.5~2.0g/kg/d(证据级别:中)(60kg≈90~120g)

l  手术创伤大的患者蛋白质需求量更高

Cawood等[10] 就高蛋白ONS(经口服营养补充)的作用进行了Meta分析,纳入36项RCT共3790例患者,发现高蛋白ONS营养支持能减少并发症和再住院率,提高握力,增加体重。

高蛋白ONS营养支持减少并发症的发生率

围术期营养支持方案

 

高蛋白ONS能降低再住院率

围术期营养支持方案

在临床实际应用中,我们发现,相当一部分的患者会出现应激性高血糖,应激性高血糖的患者除常规的胰岛素治疗以外,可根据营养决策树选择参考糖尿病患者的营养需求进行针对性的营养支持。应激性高糖血症EN配方的要求低碳水化合物并且碳水化合物采用低GI食物[11]、高单不饱和脂肪酸、高纤维[11]

因此针对以上围术期患者营养的需求我们推荐以下营养支持方案:

° 术前术后存在胃肠道功能障碍:舒益健——低脂等渗无乳糖,短肽吸收无负担

° 术后胃肠道功能不存在障碍:怡恩顺——高蛋白配方,快速供能快速恢复

° 应激性高血糖:怡维糖——低GI,高单不饱和脂肪酸配方,缓释吸收稳血糖

 

参考文献

  [1]蒋朱明等.中国临床营养杂志.2008,16(6):335-337,338-340

  [2] Argils JM.Eur J Oncol Nurs,2005,9(Suppl 2):S39-S50

[3]中华医学会肠外肠内营养学分会,成人围手术期营养支持指南,中华外科杂志2016年9月第54卷第9期

[4] Correia MI, CaiaffaWT, da Silva AL,Waitzberg DL. Risk factors for malnutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia surgery: an analysis of 374 patients. Nutr Hosp 2001;16:59–64.

[5] KlidjianAm. et al. Detection of dangerous malnutrition[ J ]. JPEN, 1982.

[6] 《ESPEN》欧洲肠外肠内营养学会

[7]吴肇汉,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社,2002,114-119

[8] 中华医学会重症医学分会,危重病人营养支持指导意见(2006),中国实用外科杂志2006年10月第26卷第10期

  [9]临床诊疗指南肠外肠内营养学分册,中华医学会,2008

  [10] Cawood AL,Elia M,Stratton RJ,Systematic review and meta-analysis of the effects of hight protein oral nutritional supplements[J].Ageing Res Rev,2012,11(2):278-296

  [11]中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)

 

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